Inclusion et suivi Patient

Critères d’inclusion :

Toute personne en perte d’autonomie temporaire ou définitive, associant :

  • un ou plusieurs problèmes(social, psychologique, risque de chute, douleurs, déficit de mémoire...),

ET

  • une ou plusieurs pathologies, nécessitant l’intervention de soins pluridisciplinaires,

peut être signalée par un professionnel de santé ou du secteur sanitaire et social, auprès de l’équipe de coordination MAD Vercors.

Procédure d’inclusion

Le médecin traitant est le pivot du parcours de soin. Si le signalement n’émane pas de lui, l’équipe le contactera en premier pour lui demander son accord, ensuite le patient et sa famille, puis tous les professionnels intervenant dans le parcours de soin du patient.

Dossier de coordination personnel (Dossier commun partagé)

Lorsque qu’un rendez-vous est fixé, l’infirmière coordinatrice et l’assistante de coordination se rendent au domicile du patient. En sa présence (et/ou celle de ses aidants), le dossier est créé : un classeur personnalisé, réservé aux personnes habilitées, regroupant plusieurs onglets :

  • le dossier de suivi de soins (DSD) = les mesures utiles au quotidien,
  • le traitement
  • les biologies
  • les comptes rendus
  • les synthèses

Des annexes sont à disposition dans un classeur d’archives laissé également au domicile :

  • les protocoles réservés aux professionnels
  • les informations destinées aux particuliers

La visite d’évaluation

Tout patient inclus bénéficie d’une visite d’évaluation pluridisciplinaire, effectuée par le médecin coordinateur du réseau. Il s’agit d’une série de tests destinés au médecin traitant et à l’équipe soignante, portant sur différents critères : équilibre, mémoire, nutrition, bilan infirmer, douleur, dépression, fardeau pour l’aidant, dépendance...

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (R.C.P.)

L’équipe de coordination provoque une rencontre au cabinet du médecin traitant, réunissant les acteurs du soin et du social intervenant au domicile du patient, et éventuellement la famille. Une conférence téléphonique en direct avec un médecin spécialiste à distance peut s’effectuer.

La visite de l’infirmière coordinatrice

L’infirmière coordinatrice de MAD Vercors se rend au domicile de chaque patient une fois par trimestre. Elle est à l’écoute de toutes leurs questions tous les jours de la semaine aux horaires d’ouverture du bureau.

(Horaires d’ouverture : voir rubrique "Nous trouver")

La communication entre les acteurs

M.A.D.Vercors est un facilitateur d’échange entre tous. Il permet par exemple de mieux prévoir une sortie d’hôpital, de prévenir l’assistante sociale si une situation s’est dégradée rapidement... il peut prendre contact avec des organismes sociaux pour aider au montage de dossiers...


Documents joints

Procédure d'inclusion
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